La Perdida: Duelo Normal y Patologico Cuarta Parte

Duelo Complicado – Patológico

La Perdida: Duelo Normal y PatologicoDefinir lo que es un duelo complicado es difícil y con frecuencia se realiza bajo términos muy genéricos e imprecisos. Es un fenómeno idiosincrático en el que la respuesta estará determinada por un elevado número de factores relacionados con la pérdida, sus circunstancias, las características personales del doliente, el apoyo social que reciba y el marco cultural en el que se desarrolla. Por lo tanto, puede aparecer un abanico de respuestas adaptativas para un individuo en una circunstancia y la misma muy distinta para otro en otro contexto.

Esta amplia variedad de expresiones dificulta enormemente el reconocimiento del duelo complicado, a demás que se añade que, a diferencia del duelo normal, el duelo complicado no es un proceso con etapas que podamos reconocer sino el “fracaso o incapacidad para afrontarlo que impide alcanzar los niveles de bienestar emocional y de funcionamiento previo”

El criterio cronológico es el que se emplea con más frecuencia para diferenciar el duelo normal del complicado como las preocupaciones y pensamientos sobre la muerte y el fallecido o la dificultad para aceptar la muerte, son normales si se expresan poco tiempo después de la pérdida, pero son indicios de complicación si persisten por un tiempo prolongado.

Se considera duelo complicado a la presencia de síntomas relacionados con el duelo un tiempo superior al que se considera adaptativo, tiempo aún en discusión, algunos autores consideran que es entre 4 a 6 meses, otros desde un año a un año y medio. Lo cierto es que hay individuos que requieren más tiempo para adaptarse a la pérdida y no es posible aplicar un límite cronológico estricto.

Se ha intentado establecer si existe algún signo o síntoma característico del duelo complicado pero la variable expresión de las respuestas al duelo lo hacen difícil. Los síntomas que no están relacionados con deterioro en el ajuste del individuo deben considerarse normales, y aquellos que muestran riesgo de perturbar el bienestar y adaptación debe ser considerado como indicativos de duelo complicado, como el nivel de rendimiento en sus ocupaciones y en su desarrollo social.

Horowitz y cols. (1997) realizaron un intento de delimitar el cuadro clínico y crearon un grupo de signos y síntomas que podrían ser considerados como criterios diagnósticos del trastorno por duelo complicado:

· Recuerdos o fantasías intensivas relacionadas con la relación perdida

· Períodos intensos de intensas emociones relacionadas con la perdida.

· Anhelo y deseo intenso de que el fallecido esté presente

· Sentimientos de soledad o vacío

· Permanencia excesiva en lugares, actividades y personas que recuerdan al fallecido

· Trastorno del sueño

· Pérdida de interés en el trabajo, a nivel social o en las actividades lúdicas alcanzando la mala adaptación.

Factores de Riesgo generales

· Circunstancias traumáticas, muerte de esposo, hijo, o de un padre; muerte inesperada, repentina y fuera de tiempo, muertes múltiples, muerte por suicidio, muerte por homicidio, personas vulnerables – baja autoestima en general, desorden psiquiátrico previo, amenazas o intentos de suicidio previos, familia ausente o inútil.

Factores de riesgo específicos:

· Vínculo ambivalente con el fallecido, vínculo dependiente o interdependiente con el fallecido, apego inseguro a los padres durante la niñez

Predictores del duelo patológico

Aunque no existe unanimidad en la bibliografía consultada, a cerca de las variables pronóstico que van a provocar la transformación de una reacción de pesar normal en una reacción de duelo patológico, señalaremos las siguientes:

- La falta de salud física o mental previa es el mejor predictor de desenlace negativo. Es acusado el riesgo de suicidio en sujetos alcohólicos.

- La ambivalencia afectiva con agresividad en la relación preexistente con el difunto.

- La frecuencia de duelos repetidos.

- Se acepta una mayor fragilidad en el varón con respecto a la mujer.

- La muerte repentina no es un factor general que acentúe la intensidad de los desajustes de los familiares. Incluso la prolongación de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo.

- La presencia de síntomas de alarma: ideas de suicidio en el primer mes, retardo psicomotor, culpabilidad morbosa

Manifestaciones clínicas del duelo complicado, no resuelto

En esta clasificación se abordan las alteraciones en la intensidad ya sea por exceso (excesivas, atípicas o de duración más allá de lo aceptado) y por defecto (ausencia de manifestaciones)

La incidencia y prevalencia de este cuadro clínico oscilan, entre el 5 y el 20 % de las reacciones de duelo.

Bourgeois distingue diferentes modalidades de duelo complicado, alguna se superponen entre sí.

Duelo ausente o retardado: Cuadro de ansiedad intenso, se produce una negación de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad. Se detiene la evolución del duelo en la primera fase.

Duelo inhibido: Se produce una “anestesia emocional”, con dificultad para expresar las manifestar las emociones de la pérdida. No hay manifestación de pérdida. El componente emocional del duelo es tan doloroso que el individuo emplea mecanismos que bloquean el dolor.

Duelo prolongado o crónico: Con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.

Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente “fijado” en la imagen de la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. Cede la sintomatología depresiva. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase.

Duelo intensificado: Se produce una intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo.

Duelo enmascarado: Se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos, con respuesta emocional normal o escasa

Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Más allá del primer año, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.

2. Duelo psiquiátrico

Se produce la aparición de un verdadero trastorno psiquiátrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnóstico.

Hanus, señala la predisposición de las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son particularmente sensibles a la pérdida de sus objetos amados. Distingue varios tipos clínicos:

Histérico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motivó su fallecimiento.

Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en él fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresión grave y prolongada.

Melancólico: Este cuadro clínico destaca la pérdida de la autoestima, síntomas depresivos graves y la ideación suicida.

Maníaco: (Manía del duelo). Se produce un cuadro de excitación psicomotriz, hiperactividad y humor expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.

Delirante: delirios y alucinaciones excluyendo voz e imagen perdida.


Depresión asociada a duelo

Diversos autores han centrado sus investigaciones en diferenciar entre los procesos de duelo complicado y la depresión. De los cuales se puede concluir que el cuadro clínico de duelo complicado abarcaría síntomas relacionados con el dolor de la separación como llanto, anhelos y conductas de búsqueda del fallecido, continuos pensamiento sobre él, también se asocia a elementos del trastorno por estrés postraumático como incredulidad, aturdimiento, y otros relacionados con elementos generales de afrontamiento como aceptación de la muerte. El núcleo central de este síndrome parece girar en trono al anhelo y a las rumiaciones, y aquellos dolientes muestran mayor intensidad en estos síntomas, experimentando un duelo más complicado. Por el contrario síntomas como la pérdida de autoestima, tristeza, sentimientos de minusvalía, hipocondría, insomnio, inhibición o pensamientos suicidas se relacionan más con la presencia de un cuadro depresivo.

Un 15 a 35% de las personas en duelo cumplen con criterios de depresión durante el 1º año

4 a 9 veces mayor que en la población general

Sólo un 17% de los pacientes con depresión asociada a duelo son tratados con Antidepresivos

    Duelo                                                              v/s         Depresión

· Identificación normal con el difunto, poca ambivalencia

· Ideación suicida rara

· Autoculpabilidad en relación a cómo trató al difunto, sin sentirse una mala persona

· Síntomas disminuyen con el tiempo, autolimitados

· Evoca empatía y simpatía

· Responde a refuerzo positivo y contacto social

· Síntomas de duelo no responden a fármacos AD

· Sobreidentificación con el difunto, ambivalencia aumentada

· Ideación suicida frecuente

· Autoculpabilidad global, la persona se siente mala

· Síntomas no disminuyen y pueden empeorar

· Evoca fastidio o irritabilidad

· No responde. Aislamiento

· Síntomas depresivos responden a fármacos AD

Diagnóstico de trastorno depresivo mayor en el duelo

· La culpa por las cosas más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida.

· Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida.

· Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.

· Retardación psicomotor acusado.

· Deterioro funcional intenso y prolongado.

· Experiencias alucinatorias complejas y persistentes.

Suicidio

El riesgo de suicidio se incrementa con la edad. Los ancianos son el grupo de edad con mayor tasa de suicidios consumados por intentos de suicidio, especialmente entre los varones. Entre los factores sociales relacionados con el suicidio, el matrimonio aparece como un factor protector, mientras que la separación y la viudez son predisponentes. El estatus socioeconómico correlaciona inversamente con la tasa de suicidios consumados. El aislamiento es el factor sociodemográfico que con mayor frecuencia se asocia al suicidio, aunque la calidad de las relaciones del anciano es un factor pronóstico más preciso que el hecho de vivir solo.
El 20 por ciento de los ancianos que cometen suicidio o intento de suicidio presentan consumo abusivo de alcohol y el 10 por ciento problemas de alcoholismo crónico. La dependencia, la pérdida de capacidad para adaptarse a los cambios, el sistema de valores del paciente y el sentimiento de desesperanza, son también indicadores de riesgo suicida en los ancianos. Algunos ancianos consultan por primera vez con los especialistas tras un intento de suicidio.

Evaluación clínica

A veces se dificulta el distinguir entre la reacción de pesar de la depresión mayor por lo que el objetivo del médico de atención primaria se centrará en valorar:

· La gravedad del cuadro depresivo

· La presencia de un trastorno psicótico

· La existencia de alcoholismo u otra drogodependencia

· El riesgo suicida

Ante un paciente en duelo, normal o patológico, es necesario en la relación medico: facilitar el normal del proceso del duelo y tratar los trastornos asociados.

Abordaje terapéutico

Se debe facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte.

Propiciar la expresión emocional del paciente, siendo frecuente además de las vivencias de tristeza, pesar o desesperación, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la cólera hacia el médico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido.

Explicación al enfermo de que los síntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa, preocupación por la imagen del difunto son reacciones normales y que desaparecerán con el paso del tiempo.

Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos laborales o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6 semanas.

Recomendar el acompañamiento de familiares y amigos y facilitar la realización de las tareas domésticas durante el período inicial.

En las reacciones agudas de duelo, la contemplación del cuerpo de la persona fallecida, evita la cristalización de fantasías, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que para poder iniciar el duelo, muchas personas necesitan la oportunidad de decir “adiós”.

Tratamiento psicofarmacológico

El empleo de fármacos estará dirigido al tratamiento de los problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una sedación – ansiolisis excesiva.

La prescripción de un antidepresivo, deberá retrasarse un período de tres meses siendo exigible que el cuadro clínico cumpla criterios de episodio depresivo mayor.

Como antidepresivo de primera elección se recomienda los I.S.R.S. y entre ellos la Paroxetina por su mayor efecto secundario de ansiolisis, pese a su menor vida media en relación a la Sertralina. Y si ha de utilizarse benzodiazepinas, en especial, las de vida media larga.

Los fármacos recomendados son:

Insomnio: Zopiclona o Zolpidem

Ansiedad: Diazepam o Ketazolam

Depresión: Paroxetina

Reflexiones sobre el papel del equipo y el médico de atención primaria frente al duelo.

Como ya analizamos, el duelo es un proceso común a todos los seres vivos que en algún momento de sus vidas deberán padecer, ya que estamos insertos en una sociedad que nos obliga a interaccionar con otros seres vivos y a establecer relaciones sentimentales con ellos.

Frente a la pérdida de “algo querido” inevitablemente se precipita el proceso de duelo, que será diferente a cada persona y según la experiencia vivida, a las patologías mórbidas que posean, etc. Serán capas de sortear este evento sin mayor obstáculo, pasar por el proceso de duelo o quedar en el duelo no resuelto.

El rol fundamental del médico que se engloba en el Modelo Actual en Atención Primaria y en Salud Mental, es lograr el diagnóstico precoz del proceso del duelo, rapidez en el inicio del tratamiento cuando es necesario, y la incorporación temprana a sus actividades cotidianas.

Para la detección de duelos patológicos es necesario el tratamiento a la familia como grupo principal, así como educar a las personas que debido a su posición (maestros, sacerdotes, jueces, entre otros) pueden detectarlas cuando se hacen visibles.

Dentro de la prevención del duelo patológico sus objetivos se dirigen hacia los factores precipitantes de la enfermedad, técnicas de consultoría (psiquiatría de enlace) y programas de

educación que ayuden a acortar el período de duelo, detener la evolución a un duelo patológico y a promover un mejor nivel de salud mental para la comunidad.

Como se vio, el duelo es un estado autilimitado, que puede evolucionar a un proceso patológico, pero como en la mayoría de los casos se resuelven en un plazo no mayor a un año, en base a esto es importante intervenir en su desarrollo, detectando posibles duelos complicados y tratándolos desde su inicio para evitar su consolidación como tales y su posible cronificación.

Es necesario la actitud activa del médico ante un paciente en duelo, no dejarlo como un proceso natural de la vida, aunque así sea, porque hay riesgos de alargar este proceso repercutiendo directamente en la persona y su entorno social como laboral.

Bibliografía:

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  • Reacciones al Duelo; Joan Altet Torné, Fernando Boatas; Informaciones Psiquiatricas 1º semestre 2000, Nº 159, España
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  • Reacción de duelo; José Angel Macías, Carmen Parrado Prieto
  • Diagnostico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria; pags 3 – 9, año 1999; España.

  • (http://www.faes.es/cursoansiedadAP/curso/entrega4/index.html)

Autora: Int. Evelyn Dollenz

Para entender:

La Perdida: Duelo Normal y Patologico Primera Parte

La Perdida: Duelo Normal y Patologico Segunda Parte

La Perdida: Duelo Normal y Patologico Tercera Parte

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